국민건강보험 본인부담상한제 상한액 초과금 지급시기

국민건강보험 본인부담상한제: 과도한 의료비 부담, 이제 걱정 끝!

고액의 의료비로 인한 가계 부담, 더 이상 혼자 짊어지지 마세요. 국민건강보험공단에서 시행하는 본인부담상한제가 여러분의 든든한 버팀목이 되어 드립니다. 2025년, 더욱 강화된 혜택으로 돌아온 본인부담상한제의 모든 것을 알아보고, 의료비 걱정 없는 건강한 삶을 설계해 보세요.

 

 

 

1. 본인부담상한제란 무엇인가?

본인부담상한제는 예측 불가능한 질병, 사고 등으로 인해 발생하는 과도한 의료비 지출로부터 국민을 보호하기 위해 마련된 사회보장제도입니다. 연간(1월 1일~12월 31일) 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 부담하는 본인일부부담금 총액이 개인별로 설정된 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 국민건강보험공단에서 전액 부담합니다.

 

 

2. 누가 혜택을 받을 수 있나?

대상: 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 모든 건강보험 가입자(피부양자 포함)

 

제외 대상:

비급여 항목 (미용, 성형 등)

선별급여 항목

전액 본인부담금

임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 등

상급종합병원 외래 경증 질환 진료

장애인 보장구 및 출산비 등 (별도 지원)

국가 또는 자체 의료비 지원금

 

 

3. 2025년, 달라지는 점은?

본인부담상한액은 소득 수준에 따라 10분위로 세분화되어, 더욱 정교하고 합리적인 지원 체계를 구축합니다.

• 핵심: 최고 상한액은 826만 원으로, 동일 요양기관에서 연간 의료비가 826만 원을 초과하면 그 이상은 환자가 부담하지 않습니다. (사전급여)
• 요양병원에 120일을 초과하여 입원하는 경우에는 별도의 상한액이 적용됩니다.

연도	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2025년 본인부담상한액	89만 원	110만 원	170만 원	320만 원	437만 원	525만 원	826만 원
요양병원 120일 초과 입원 시	141만 원	178만원	240만원	396만원	569만원	684만원	1074만원

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. 어떻게 신청하고 지원받나?

 

본인부담상한제는 사전급여와 사후환급 두 가지 방식으로 운영됩니다.

 

사전급여 (요양기관 직접 청구):

동일 요양기관에서 연간 본인부담금 총액이 최고 상한액(826만 원)을 초과하는 경우, 환자는 826만 원까지만 부담합니다.

초과 금액은 요양기관이 공단에 직접 청구하여 지급받습니다.

(주의) 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여는 적용되지 않습니다.

 

사후환급 (개인 신청):

여러 요양기관(약국 포함)에서 발생한 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우, 공단에서 환자에게 초과액을 환급합니다.

 

신청 방법:

온라인: 국민건강보험공단 홈페이지, The 건강보험 모바일 앱

오프라인: 방문, 유선(1577-1000), FAX, 우편

 

 

 

 

 

구비 서류:

본인부담상한액 초과금 지급신청서

 

본인계좌로만 신청이 가능하며 본인 이외의 계좌는 지사로 별도 신청하여야 합니다.

• 1) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우: 수진자 기준 가족관계증명서(상세), 신분증 및 위임장(치매 등) 부득이한 경우에 진단서 또는 소견서) 등 지사로 제출
• 2) 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우: 수진자(진료받은 사람)의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출

 

지급 시기:

기준보험료 확정 전(매월): 최고 상한액 초과 시, 초과 금액을 매월 계산하여 지급

기준보험료 확정 후(다음 해 8월경): 최종 확정된 상한액 기준으로 정산하여 추가 지급 또는 환수

 

 

 

 

 

 

 

 

5. 본인부담상한액 결정 지급

• 기준: 진료 연도의 건강보험료 (직장/지역별)를 기준으로 10분위로 구분하여 설정
• 확정 시기: 진료 연도 다음 해 8월경 (직장 가입자 연말정산, 개인사업자 종합소득 신고 반영 후)
• 본인부담상한제 사후급여 대상자에게 우편으로 환급 결정 및 지급 안내를 드립니다.
• 본인부담금환급금 지급신청서에 예금계좌와 예금주(신청인)의 인적사항을 기재 후 가까운 공단지사에 접수(서면, 유선, 우편, FAX, EDI 등)하시면 접수일로부터 7일 이내 해당금액을 계좌입금 처리합니다. ※본인부담금환급금 신청기한은 지급신청서를 받으신 날로부터 3년입니다.
• 향후 본인부담금환급금이 발생한 경우 처음 신청하셨던 은행계좌(기존계좌)로 입금될 수도 있으니 처음 신청하신 은행계좌로 입금을 원치 않을 경우 미리 변경신청을 해야 합니다.

 

6. 더 자세한 정보는 어디에서?

• 국민건강보험공단 홈페이지: 
• The 건강보험 모바일 앱
• 궁금한 점은 국민건강보험공단 고객센터 (1577-1000) 또는 가까운 지사로 문의하세요!

 

 

 

 

마무리하며...

본인부담상한제는 국민의 건강권을 보장하고, 의료비로 인한 경제적 어려움을 덜어주는 핵심적인 제도입니다. 2025년, 더욱 강화된 혜택을 꼼꼼히 확인하시고, 필요한 경우 적극적으로 활용하여 건강한 삶을 지켜나가시길 바랍니다.

 

 

 

 

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